МЕТОД КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ, РЕЧЕВЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ РЕБЕНКА (ЧАСТЬ ПЕРВАЯ)

В методических рекомендациях представлен метод количественной оценки показателей психомоторного развития детей раннего возраста, позволяющий дифференцированно оценить становление двигательных, речевых и психических функций при различных формах патологии, что является основой для разработки и проведения ранней целенаправленной коррекции. Методические рекомендации предназначены для педиаторов, невропатологов и других специалистов, работающих с детьми раннего возраста.

Введение

Отклонения в развитии нервно-психических функций у детей раннего возраста привлекают все большее внимание исследователей и практических врачей. Это объясняется возможностью изучить истоки многих заболеваний и патологических состояний, а также предупредить развитие необратимых последствий, создающих трудности в медицинской и социальной адаптацю больных. По данным ВОЗ, каждый 20-й ребенок имеет те или иные отклонения в развитии, требующие специальных медицинских и педагогических мероприятий. Среди этих детей 60% составляют больные с поражениями нервной системы, возникшими в перинатальный период.

Перинатальные повреждения часто приводят к инвалидизации детей. Тяжело больной ребенок является причиной значительных моральных и материальных затрат со стороны семьи и общества. Другие расстройства, менее тяжелые, проявляющиеся нарушениями речи, внимания, памяти, поведения, нередко лежат в основе школьной и социальной дезадаптации. Поэтому ранняя диагностика и своевременная коррекция нарушений психомоторного развития чрезвычайно важны.

В последние годы в практику неонаталогии и неврологии раннего возраста широко внедряются передовые технологии (нейросонография, компьютерная томография мозга, магниторезонансная томография, допплеровская энцефалография, электроэнцефалография и др.), позволяющие уточнить этиологию, патогенетические механизмы, морфологическую структуру повреждений нервной системы. Расширяются и методы клинического анализа, направленные на диагностику особенностей нервно-психического развития ребенка, что крайне важно для разработки дифференцированных методов коррекции. С целью объективизации параметров становления двигательных, речевых и психических функций ребенка представляется перспективным применение метода их количественной оценки, что дает возможность разграничить крайние варианты нормы от группы риска и группы с патологическими отклонениями в развитии.

Наши многолетние наблюдения за психомоторным развитием детей первого года жизни в норме и при патологии позволили выявить тесную взаимосвязь развития моторных, сенсорных функций, голосовых реакций и сенсомоторного поведения в целом и их корреляцию с наличием неврологических нарушений, стигм дизэмбриогенеза, особенностями сна, бодр ствования, пищевого поведения ребенка и др.

Учитывая вышесказанное, мы разработали карту количественной оценки, основной задачей которой является объективизация уровня возрастного психомоторного развития ребенка первого года жизни, определение степени задержки (если таковая имеется) и ее особенностей.

Описание метода

Становление психомоторных функций условно подразделено на 5 возрастных этапов:

• I - период новорожденное;
• II - возраст 1-3 мес.;
• III - возраст 3-6 мес.;
• IV - возраст 6-9 мес.;
• V - возраст 9-12 мес.

На каждом возрастном этапе нами выделены специфические узловые функции, которые опережают уровень и динамику возрастного психомоторного развития.

В оцениваемые показатели были включены не только динамически изменяющиеся функции (соотношение сна и бодрствования, мышечный тонус, безусловные рефлексы, цепные симметричные рефлексы, сенсорные реакции, голосовые реакции), но и факторы риска (уровень стигматизации, состояние черепных нервов, патологические движения и др.). Последние хотя и не являются показателями уровня развития, но позволяют выявить группу детей, подвергшихся неблагоприятным влияниям в периоды внутриутробного развития и родов.

Количественная оценка проводилась по четырехбалльной системе (оптимальное развитие функций - 3 балла, ее дефектность или недостаточное развитие - 1-2 балла, отсутствие - 0 баллов). Оцениваемые функции и их качество, соответствующее определенным баллам, представлены в таблице.

Оптимальная суммарная оценка по шкале возрастного развития соответствует 30 баллам.

Оценку 27-29 баллов следует расценивать как вариант возрастной нормы в том случае, если ребенок теряет по одному баллу на различных функциях. Если имеется потеря 3 баллов по одной функции (например, зрение, слух) или из-за факторов риска, ребенка относят в группу риска по задержке развития.

При оценке 23-26 баллов детей относят к безусловной группе риска.

Оценка 22-13 баллов и ниже свидетельствует о выраженной задержке психомоторного развития.

При наличии задержки развития предлагаемые нами таблицы дают врачу возможность раскрыть ее механизмы, т.е. выяснить, нарушение каких функций приводит к этой задержке.

Анализ таблицы позволяет ответить на ряд вопросов:

• Происходит ли потеря баллов за счет нарушения ведущей функции и какой именно?
• Влияет ли нарушение ведущей функции на качество других функций?
• Как выделить ведущие нарушения, если отмечаются более или менее равномерные нарушения всех функций?
• Происходит ли задержка развития только за счет задержки приобретения возрастных навыков, либо она сочетается с сохранением более примитивных двигательных и(или) психических реакций?

При анализе полученных данных необходимо учитывать, что результаты осмотра у новорожденных и грудных детей зависят не только от истинного уровня психомоторного развития, но и от ряда привходящих факторов, таких, как степень биологического комфорта, суточный биоритм, условия воспитания, настроение ребенка и врача, обстановка, в которой проводится осмотр и др. Чтобы убедиться в отсутствии функции, ее снижении или дефектности, необходимо повторить попытки ее обнаружить как в процессе одного осмотра, так и при повторных осмотрах с коротким интервалом.

Формула метода

Метод количественной оценки психомоторного развития новорожденных и грудных детей предложен и применен в клинике с целью раннего выявления задержки возрастного развития. Оценка ведущих функций на различных возрастных этапах проводилась по четырехбалльной шкале (см. далее таблицу количественной оценки психомоторного развития детей первого года жизни, начиная с периода новорожденное™.)

Метод позволяет максимально объективно установить уровень психомоторного развития ребенка и определить, какие функциональные системы страдают в наибольшей степени, что важно для разработки эффективных лечебно-коррекционных мероприятий.

Показания к применению метода

Метод может широко использоваться в педиатрической практике с целью выявления как выраженных отклонений в развитии, так и минимальных церебральных нарушений. Он позволяет уже на ранних этапах диагностировать задержку психомоторного развития ребенка, определить ее структуру, степень тяжести, взаимосвязь между отдельными функциональными системами.

Наряду с этим количественная оценка, примененная в динамике, позволяет составить "профиль" развития ребенка, провести дифференциацию нормального и патологического развития с учетом эволюционно-возрастных особенностей нервной системы.

Динамика возрастного психомоторного развития на первом году жизни значительно варьируется в зависимости от нормо-реакций, определяемых генотипом организма, и от влияния на него окружающей среды как в анте-, так и в постнатальный период. Одни и те же внешние факторы в одних случаях вызывают лишь незначительную задержку становления возрастных функций, в других - приводят к выраженной дисфункции мозга, которая наряду с задержкой развития проявляется различными неврологическими, психоэмоциональными и речевыми нарушениями. Соответственно этому задержка психомоторного развития классифицирована нами на две клинические группы:

1. Доброкачественная, или неспецифическая, когда эффекты факторов внешней среды, главным образом отрицательные, не превышают возможностей их компенсации в пределах нормо-реакции, а отклонения от средних возрастных параметров не являются патологическими.
2. Специфическая, или патологическая, обусловленная повреждением мозговых структур и их функций в результате того, что влияние внешней среды не может быть компенсировано в пределах генетически детерминированных нормо-реакций, либо генотип определяет нарушение строения мозга и его функционирование.

Неспецифическая, доброкачественная, задержка развития, как правило, проявляется в некотором запаздывании двигательных и(или) психических функций, которое может выявляться на любом возрастном этапе, быстро компенсируется, не сочетается с патологическими неврологическими симптомами и синдромами.

Например, задержка двигательного развития в третий возрастной период (3-6 мес.) проявляется замедлением становления цепных симметричных рефлексов. Это выражается в том, что ребенок не поворачивается со спины на живот, не опирается на вытянутые руки и не переносит массу тела с одной руки на другую. Такой ребенок по количественной шкале развития теряет 4-6 баллов в основном за счет двигательных функций (группа риска).

Замедление темпа возрастного развития в четвертый возрастной период (6-9 мес.) приводит к тому, что ребенок 9 месяцев малоактивен в общении со взрослым, у него слабо выражен игровой контакт, он не подражает жестам. Его лепет - с однообразными звуковыми сочетаниями отсутствует, или слабо выражена интонационно-мелодическая имитация фразы. Захватывая игрушки, ребенок недостаточно манипулирует 2-3 предметами. Замедление темпа двигательного развития проявляется тем, что ребенок не садится самостоятельно, у него отсутствуют или слабо выражены реакции реципрокности в ползании, недостаточно развиты реакции равновесия в положении сидя и на четвереньках.

Такой ребенок теряет 4-7 баллов за счет недоразвития коммуникабельности и предречевых навыков, а также сенсорно-моторного поведения.

При доброкачественной, неспецифической, задержке развития может отмечаться относительно равномерное отставание в становлении как психических, так и двигательных навыков на протяжении всего первого года жизни, но бывает выражена диспропорция развития в пределах одной функциональной системы, при которой некоторые навыки сформированы и закреплены, а другие, которые в норме должны развиваться параллельно, отсутствуют или несовершенны.

Примером диспропорции в пределах одной функциональной системы является хорошее развитие тонких локомоторных навыков и задержка развития глобальных статических функций у ребенка 8-9 месяцев.

При преимущественной задержке моторного развития на различных возрастных этапах отстает темп нормализации мышечного тонуса, угасания безусловных рефлексов, становления выпрямляющих реакций и реакций равновесия, сенсорно-моторной координации, произвольной двигательной активности, развития функции кисти.

Преимущественная задержка развития психических функций проявляется в отставании формирования дифференцированных эмоциональных реакций, подражательных жестов, манипулятивно-игровой деятельности. У таких детей длительно сохраняется комплекс оживления, задерживается развитие дифференцированных зрительных и слуховых реакций, эмоциональной сферы, начальное понимание обращенной речи.

Иногда наблюдалось отставание только в доречевом развитии: интонационная выразительность крика, голосовые реакции (звуки гуления, лепета) появлялись позже и отличались звуковым однообразием, малой активностью и слабой интонационной выразительностью. Такие дети к концу года не воспроизводили интонационно-мелодическую структуру слов, редко произносили первые лепетные слова и звукосочетания, а общались со взрослыми при помощи мимики и жестов.

Задержка в развитии собственных голосовых реакций может сочетаться со своевременным формированием начального понимания речи. В других случаях отставание развития собственных голосовых реакций сочетается с задержкой понимания обращенной речи.

Наши наблюдения показали, что время замедления становления психических, речевых и двигательных функций у детей с доброкачественной задержкой развития может варьироваться, но обычно созревание опаздывало не более чем на один возрастной период, чаще на 1,5-2 месяца.

Отставание по шкале развития на каждом возрастном этапе не превышало 4-6 баллов, что позволило отнести этих детей к безусловной группе риска.

Неспецифическая, доброкачественная, задержка развития может быть семейным признаком. Она характерна для соматически ослабленных детей, детей, рожденных в срок, но незрелых и(или) маловесных без признаков дизэм-бриогенеза и интранатальной патологии. Она также наблюдалась при недостаточности педагогического воздействия. В категорию доброкачественной, неспецифической, задержки не следует относить отставание в развитии недоношенного ребенка, временные параметры которого не превышают степени его недоношенности и имеют тенденцию к быстрому сокращению.

Специфическая, патологическая, задержка возрастного психомоторного развития обусловлена выраженными изменениями структуры и функции мозга в перинатальном периоде и варьирует как разнообразием глубины и качества задержки, так и вариабельностью тех неврологических симптомов и синдромов, с которыми она сочетается.

Легкая специфическая задержка развития часто бывает сходна с доброкачественной, неспецифической. Однако она более инертна в своей динамике, и процесс компенсации значительно дольше растянут во времени. При отсутствии целенаправленной стимуляции легкая специфическая задержка развития может наблюдаться на протяжении нескольких периодов, а в отношении той или иной функции временной дефицит может быть стойким и даже увеличиваться.

При количественной оценке по шкале развития ребенок с такой задержкой в первые возрастные периоды в среднем теряет 8-9 баллов. Следует отметить, что в этих случаях потеря баллов по динамическим функциям сочетается с потерей за счет факторов риска. На последующих возрастных этапах темп развития ускоряется, особенно при проведении лечебно-коррекционных мероприятий, и ребенок теряет уже 7-6 баллов, однако, в отличие от доброкачественной задержки развития, к году еще сохраняется отставание двигательных, речевых и психических функций. Легкая специфическая задержка может сочетаться с любым из неврологических синдромов, которые, как правило, также выражены в легкой степени. Чаще всего легкая специфическая задержка развития сочеталась с синдромом гипер- или гиповозбудимости, гипертензионно-гидроцефальным синдромом, соматовегетативными нарушениями. В неврологическом статусе отмечались: нарушение черепно-мозговой иннервации, мышечного тонуса, повышение сухожильных рефлексов, тремор рук, подбородка.

Специфическая задержка средней тяжести проявляется чаще всего во втором и третьем возрастных периодах и, в отличие от неспецифической, всегда характеризовалась качественными изменениями приобретаемых навыков и дефектностью ведущего звена формирующихся функций. Например, при выраженной мышечной гипертонии отмечается дефектность при становлении симметричных рефлексов туловища: в положении на животе ребенок с трудом удерживает голову по средней линии и высвобождает руки из-под грудной клетки, он не может опереться на разогнутые руки, кисти часто сжаты в кулаки, сохранение равновесия и манипулирование игрушками в этом положении затруднены.

Другой пример: захват игрушки не только появляется в более поздние сроки, но и сопровождается нарушением функции. Ребенок пронирует предплечье и кисть, кисть раскрыта не полностью, большой палец приведен к ладони, наблюдаются синкинезии оральной мускулатуры и другой руки. При отсутствии адекватных лечебно-коррекционных мероприятий временной дефицит отставания может увеличиваться, и ребенок по шкале развития теряет до 20 баллов.

При среднетяжелой специфической задержке развития на каждом возрастном этапе наблюдается более выраженное, чем при легкой специфической задержке развития, отставание от возраста (в среднем более чем на один возрастной период); несмотря на поступательный характер развития дефицит с возрастом при этой степени задержки развития отчетливо нарастает. Отставание в среднем составляет более одного возрастного периода.

Среднетяжелая специфическая задержка психомоторного развития часто сочетается со следующими неврологическими синдромами: гидроцефаль-ным, судорожным и др.

Как правило, при специфической задержке средней тяжести даже при целенаправленной коррекции отдельные функции остаются несовершенными, а иногда и дефектными. Это относится к онтогенетически более поздним функциям - речи, манипулятивной деятельности, психическим реакциям. Например, при специфической задержке развития средней тяжести, наблюдающейся при детском церебральном параличе, опорная реакция ног и передвижение всегда остаются дефектными: ребенок стоит на полусогнутых и приведенных к средней линии ногах, опирается на передние отделы стоп, а при попытке к ходьбе перекрещивает ноги.

Тяжелая степень задержки возрастного психомоторного развития, как правило, обусловлена внутриутробным и(или) интранатальным поражением, прогрессирующим обменным заболеванием или тяжелой нейроинфекцией. У ребенка в течение первого года жизни не формируются основные статолокомоторные навыки (повороты, сидение, ползание, стояние, ходьба, манипулятивная деятельность), отсутствует речь, а при наследственных болезнях нервной системы, обмена веществ происходит регресс приобретенных навыков и не развиваются последующие.

Нарушение понимания обращенной речи, снижение познавательного интереса к окружающему, отсутствие дифференцированных эмоциональных реакций к концу первого года жизни свидетельствуют о грубой задержке психического развития.

Дети с тяжелой степенью задержки возрастного психомоторного развития на каждом возрастном этапе теряют по шкале количественной оценки до 20 баллов и более.

При тяжелой степени задержки развития формирующаяся функция грубо дефектна, а поступательный характер ее развития выражен незначительно или отсутствует, поэтому по мере увеличения предъявляемых к ней требований ее дефицит с возрастом увеличивается.

Тяжелая задержка развития сочетается, как правило, с выраженными неврологическими синдромами, которые усугубляют ее и качественно видоизменяют на всех возрастных этапах.

Эффективность использования метода

По предлагаемой методике обследовано более 3000 детей первого года жизни в поликлиниках и стационаре для детей раннего возраста с поражением нервной системы. Количественная оценка явилась объективным критерием тяжести отставания в психомоторном развитии, выявления группы детей повышенного риска в плане возможных отклонений дальнейшего возрастного развития. Количественный анализ различных функций в комбинации с тщательным неврологическим обследованием и применением современных диагностических методов позволил подойти к нозологическому диагнозу и разработке адекватных лечебно-коррекционных мероприятий, направленных на компенсацию как задержанных, так и сопряженных с ними функций.

©Паспорт печатной работы
N- МР-014
Издана:

1. Медицинский научный и учебно - методический журнал
2. N 14 [июнь 2003 года]
3. Раздел - Методические рекомендации
4. Название работы - МЕТОД КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ, РЕЧЕВЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ РЕБЕНКА ДЛЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ЗАДЕРЖКИ ВОЗРАСТНОГО РАЗВИТИЯ
5. Авторы Л. Т. Журба, О. В. Тимонина
6. Объем машинописного текста- 28 стр*
7. СТР. с 15 по 43

Журнал зарегистрирован Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций
Эл №77-4337 от 31 января 2001 г.

* ЛИСТАЖ ВЫПОЛНЕН ПО РЕКОМЕНДАЦИЯМ ВАК, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ К ДИССЕРТАЦИОННЫМ РАБОТАМ (ПО МАШИНОПИСНОМУ ВАРИАНТУ)